地域医療支援室(病診連携)-レスパイト入院申し込みについて

地域包括ケア病棟　レスパイト入院申し込みについて

ご自宅での療養を支える為にレスパイト入院をお受けしております。

◎自宅で療養されている方や、介護者であるご家族を支援するための入院です。

【例】①冠婚葬祭や介護者の病気などで一時的に介護者が不在となる方
②吸引、インスリン等　医療処置が多く介護保険施設を利用できない方　　など

１．「共立蒲原病院レスパイト用紙」をご記入ください。
記入様式は、下記の【申込文書】からダウンロードすることができます。

２．記入済みの「共立蒲原病院レスパイト用紙」及び「診療情報提供書」を地域医療支援室にＦＡＸで送信してください。

３．地域医療支援室で入院日を調整させていただき、連絡いたします。

【申込文書】

共立蒲原総合病院レスパイト用紙（94.3ＫＢ）

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共立蒲原総合病院　地域医療支援室
TEL：0545-81-5577 　FAX：0545-81-5578