地域医療支援室(病診連携)-紹介患者予約受付について

紹介患者予約受付について（医療関係者向け）

紹介患者さまの待ち時間の短縮を図るため、市内外の医療機関からの「FAXによる事前予約受付」を行っております。
紹介元医療機関の皆様から地域医療支援室に申し込みをしていただくと、受診予約ができます。

【注意】

緊急を要する患者さまや予約日を設定することが困難な患者さまにつきましては、事前に地域医療支援室までご相談ください。

１．「病診連携患者受診予約申込書」をご記入下さい。
記入様式は、下記の【申込文書】からダウンロードすることができます。
（注）記入の際は、「外来診療担当表（外来のご案内）」のご確認をお願いいたします。

外来診療担当表
（【外来のご案内】に遷移します）

２．記入済みの「病診連携患者受診予約申込書」および「紹介状」を、地域医療支援室へFAXで送信してください。

３．地域医療支援室で予約をお取りし、予約日時を記載した「予約確認連絡票」をFAXで返信いたします。

４．患者さまに「予約確認連絡票」と紹介状をお渡しください。

FAX番号	0545-81-5578
受付日時	月～金曜日（国民の休日を除く）８：00～16：45
注　意	上記日時以外でＦＡＸをお送りいただいた場合、返信は翌診療日となります。

【申込文書】

病診連携患者　受診予約申込書（132.3ＫＢ）

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以下の診療科・医師の予約につきましては、医師が紹介状を確認した後に、予約受付手続きを行うため、予約票のFAX送付にお時間を頂いております。FAX送付が翌日になる場合もございますので、あらかじめご了承ください。

● 申し込み当日の予約はできません。

● 土曜日、日曜日、祝日、年末年始など、病院休診日の予約はできません。

● 予約の変更やキャンセルをされる場合は、お早めにご連絡ください。

共立蒲原総合病院　地域医療支援室
TEL：0545-81-5577 　FAX：0545-81-5578